Erro humano no San Raffaele: embrião errado é implantado e PMA é suspensa por 15 dias

Um erro humano ocorrido em 23 de julho resultou na troca de provetas e no implante de um embrião errado em uma paciente no Centro de Procreação Medicamente Assistida (PMA) do hospital San Raffaele, em Milão. A ocorrência, divulgada hoje, levou o Ministério da Saúde e a Região Lombardia, por meio da ATS, a determinar a suspensão temporária, por 15 dias, das atividades do laboratório de Embriologia da instituição.

Segundo a apuração da unidade técnica, a inversão foi provocada por uma “errada interpretação da sequência das pacientes no programa operativo”: na prática, na lista diária de procedimentos, foi transferido para a mulher o embrião que pertencia a outro casal. O incidente foi identificado pelo biólogo de plantão apenas alguns minutos após a conclusão do procedimento.

Após a comunicação imediata do ocorrido, a paciente e seu companheiro concordaram em se submeter a uma aspiração endometrial (lavagem da cavidade uterina) para minimizar o risco de continuação do processo de implantação. A outra dupla envolvida não foi imediatamente informada para evitar um impacto emocional severo, já que essa paciente recebeu o embrião correto no dia seguinte.

O San Raffaele divulgou nota na qual manifesta “profundo lamento pelo ocorrido” e informa que iniciou verificações internas de forma tempestiva, com o envolvimento da ATS e do Centro Nazionale Trapianti (CNT). Essas entidades, segundo a instituição, já haviam iniciado inspeções e avaliações há cerca de duas semanas.

Fontes da estrutura afirmam que foram adotadas medidas corretivas destinadas a evitar a recorrência de episódios semelhantes e que está sendo assegurada a máxima assistência e transparência às famílias afetadas, preservando a privacidade. A instituição também destacou que eventos desse tipo têm ocorrência extremamente rara, estimada na literatura científica em cerca de 1 caso a cada 10.000–12.000 ciclos.

O episódio reacendeu o debate sobre segurança em medicina reprodutiva. Ermanno Greco, presidente da Sociedade Italiana da Reprodução (S.I.d.R.), ressaltou que essas trocas são “raríssimas, mas evitáveis”, defendendo a obrigatoriedade, em todos os centros de PMA, de sistemas informáticos de rastreabilidade eletrônica, como o sistema Witness. Na mesma linha, Adolfo Allegra, presidente da Cecos Italia, entidade que reúne centros de reprodução assistida, afirmou que a literatura indica risco de 1 em 15.000 e defendeu uma atualização da normativa nacional. Allegra lembrou que, na Itália, são realizados aproximadamente 100.000 ciclos de PMA por ano e que as tecnologias disponíveis permitem detectar e bloquear automaticamente eventuais lapsos humanos.

Em trabalho de reportagem: apuração in loco e cruzamento de fontes com as notas oficiais do hospital, comunicados da ATS e posicionamentos das sociedades científicas. A realidade traduzida aponta para um caso de falha de procedimento com resposta institucional imediata, enquanto especialistas pedem padronização e adoção de sistemas automáticos de checagem para reduzir a já baixa, porém inaceitável, probabilidade de ocorrência.